Tıbbi Uygulama Hataları (Malpraktis)

Tıbbın en temel ilkelerinden biri olan “önce zarar verme”, tüm hekimlerin mesleki uygulamalarında en fazla göz önünde bulundurdukları ilkedir. Ancak tüm özen ve dikkate rağmen hastalığın tanı ve tedavi sürecinde önemli sorunlarla karşılaşılmakta, hasta zarar görebilmekte, yapılan şikayetler soruşturma/yargılama konusu olabilmektedir.

Sağlık; Dünya Sağlık Örgütü tarafından “biyolojik, psikolojik ve sosyal iyilik hali” olarak tanımlanmıştır. Hastalar bozulan sağlığı düzeltmek, sağlığını korumak ve/veya geliştirmek üzere hekimlere başvurduğunda, hekimler bu amaca yönelik süreçlerde görev ve yetkilerini, yüzyıllardan beri sürekli gelişen bilgi ve beceri birikimini evrensel tıbbi değerler ve hukuk çerçevesinde kullanırlar. Bu çerçevenin dışına çıkılması durumunda, hekimlik uygulamaları suçlama konusu olabilmektedir.

Hekimlerin hasta-hekim ilişkilerinde ve mesleki bilgi ve becerilerini uygularken hastaya nasıl davranmaları gerektiği, ulusal ve uluslararası etik kurallar, bildirgeler, yasalar ve yönetmeliklerle belirlenmiştir. Hastanın hekimle karşılaşıp yakınmalarını anlatması ile hasta hekim ilişkisinin başladığı varsayılsa da uygulamada hastanın sağlık kuruluşuna başvurması ile başladığı kabul edilir.

Tıbbi Uygulama Hatası (TUH) yerine ülkemizde  “hekim hatası”,“doktor hatası”,“tıbbi hata”, “tıbbi hizmetlerin kötü uygulanması”,“tıbbi yanlış uygulama”,“malpraktis” gibi kavramlar da kullanılmaktadır. Bu bölümde Tıbbi Uygulama Hatası olarak bahsedilecek olsa da, sağlık alanında yaşananların “Sağlık Hizmetinden Doğan Zararlar” olarak tanımlanması daha uygun görülmektedir.

Malpraktis; “Mal”(kötü-hatalı) ve “Praxis” (uygulama) kelimelerinden köken alır. Bir meslek mensubunun, mesleğini uyguladığı esnada ortaya çıkan hatalı, kusurlu hareketleri olarak tanımlanabilir ve her meslek için geçerlidir. Ancak ülkemizde daha çok tıp alanı için kullanılmaktadır.

Tıbbi uygulama hatası; TTB Hekimlik Mesleği Etik İlkeleri Madde 13’te  “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi, hekimliğin kötü uygulanması”, TTB Disiplin Yönetmeliği’nde “Meslekte bilgi ve beceri yetersizliği, özen eksikliği, dikkatsizlik ve benzeri kusurlardan dolayı eksik ya da yanlış tanı ve tedavide bulunarak hastaya geçici-kalıcı zarar vermek” olarak tanımlanmıştır. Dünya Tabipler Birliği ise, malpraktisi “hekimin tedavi sırasında standart güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” olarak tanımlamaktadır.

Tüm bu tanımlardan anlaşıldığı üzere bir tıbbi uygulama hatasından bahsedebilmek için;

• Öncelikle hekimin hukuki veya tıbbi açıdan kusurlu bir eyleminin olması,
• Bu eylem nedeniyle hastada bir zarar ortaya çıkması,
• Ortaya çıkan zarar ile, eylem arasında bir nedensellik bağının (illiyet bağının) kurulması gerekir.
• Örneğin, yanlış tedavi uygulaması var, ancak hasta zarar görmemiş ise, sonuç bir sorumluluk oluşturmaz. Ancak ortaya bir zarar çıkması durumunda (ölüme sebebiyet verme, sakat kalma veya organ kaybı vb) bir hekim sorumluluğundan bahsedilebilir.

Tıbbi kusur dediğimiz olay, “o günkü şartlarda genel kabul görmüş tıbbi uygulama standartları çerçevesinde ortalama bilgi düzeyi, beceri, dikkat ve özene sahip bir hekimin göstermesi gereken mesleki davranış şeklinin gösterilmemesidir”.

Tıbbi uygulama hatası konusunu incelerken başka hukuki temel kavramların da açıklığa kavuşturulmasına ihtiyaç vardır:

Bunlar:

1. Dikkatsizlik: “Bir tıbbi girişim sırasında yapılmaması gerekeni yapmaktır”.
2. Tedbirsizlik, “Önlenebilir bir tehlikeyi önlemede yetersiz kalmak, geç kalmak, unutmaktır”. (Preop. tetkiklerin yapılmaması, hastada ameliyatta yabancı cisim unutulması vb.)
3. Meslekte acemilik – yetersizlik: “Meslek ve sanatın esaslarını ve temel bilgilerini bilmemek, beceriden yoksun olmaktır”.(Yanlış entübasyon, EKG’de MI bulgularını doğru değerlendirememek vb.)
4. Özen eksikliği: “Dikkatsizlik ve tedbirsizlik dışında tıbbi bilgi ve evrensel tıp değerleri çerçevesinde gerekli görülen özeni göstermemektir ”.(Hastanın postoperatif dönemde uygun şekilde takip edilmemesi)
5. Emir ve yönetmeliklere uymamak: Devlet ve organları tarafından yayımlanmış her türlü, yasa, tüzük, yönetmelik gibi düzenlemelerde yer alan hekimlik uygulamalarına ilişkin kararlara aykırı davranmaktır. Nöbet yerinin terk edilmesi, acil bir hastanın kabul edilmemesi, tedavinin geciktirilmesi, kurallaşmış bir tedavi dışında bir tedavinin denenmesi neticesinde hastanın zarar görmesi örnek olarak verilebilir.

İzin Verilen Risk Kavramı

Mesleki uygulamada her türlü doğru ve özenli yaklaşıma rağmen, tıbbın doğası gereği hastada istenmeyen sonuçlar gelişebilir. Bu istenmeyen sonucu öngörebilmek veya engel olabilmek mümkün değildir. Bu durum komplikasyon veya hukuki açıdan “izin verilen risk” olarak kabul edilir. İzin verilen risk spor müsabakalarında meydana gelen zararın hukuka uygunluk nedenini açıklamak için İtalyan Ceza Kanunu’nda kullanılan bir tabirdir. Buna göre; oyunun ruhuna uygun ama oyun kurallarına aykırı bir hareket, bu alanlar içinde yine o oyunun kurallarıyla cezalandırılır.

Futbolda faullü hareketle rakibin ayağı kırılabilir, boksör rakibini sakat bırakabilir. Bu durumlar oyuna dahil risklerdir ve oyunun oynandığı alanda mağdur bu riskleri göze almış kabul edilir.

Tıbbi uygulamalarda ise izin verilen riskin karşılığı spor uygulamalarındaki durum ile tam olarak örtüşmese de komplikasyon olarak kabul edilmektedir. Bütün hekimlik uygulamaları hastalar yönünden belirli bir risk oluşturmaktadır. Bu riskler, hekimlik uygulamalarının doğasından kaynaklanmakta, hekim tarafından gerekli dikkat ve özen gösterilmiş olsa bile yine de gerçekleşebilmektedir. Komplikasyon olarak kabul edilen bu gibi durumlarda, hekimin hastada oluşan zarara neden olabilecek kusurlu bir davranışı saptanmadığı sürece hekime sorumluluk yüklenilemez. (Örneğin uygun teknikle yapılmış bir barsak anastomozundan kaçak gelişmesi gibi…)

Komplikasyon, tüm tıbbi girişimlerde karşılaşılabilecek bir durumdur. Örneğin, cerrahi bir operasyonda ortaya çıkan, öngörülebilse dahi önlemenin çoğunlukla olası olmadığı, kabul edilebilir zarar verici durum veya “izin verilebilir risk” olarak tanımlanır.

Ancak; ortaya çıkan komplikasyon zamanında fark edilmezse, ortaya çıkmaması için gerekli önlemler alınmazsa, komplikasyona yönelik standart tıbbi yaklaşımda bulunulmazsa süreç tıbbi uygulama hatasına dönüşebilir. Bu durumda komplikasyonun doğru bir şekilde yönetilmemesinden bahsedilir ve bir kusur olarak kabul edilir.

Peki hekim ne kadar özenli, ne kadar dikkatli, ne kadar becerikli, ne kadar bilgili olmak zorundadır? Bunun yanıtı “ortalama bir meslektaşın göstereceği performans” olarak verilse ve ortalama performansın altında kalmak tıbbi uygulama hatası olarak kabul edilse de “Ortalama bir hekimden kasıt nedir?“ sorusunun yanıtı hala muğlaklığını korumaktadır.

Ancak uygulamalarda görmekteyiz ki, buradaki “ortalama”, dosyada görüş bildiren bilirkişinin mesleki duyarlılığı ve olguya bakış açısı olmaktadır. Çünkü bu konuda kesin bir sınırdan bahsetmek mümkün görünmemektedir.

Hasta - Hekim İlişkisi

Hasta - hekim ilişkisi hukukta iki şekilde değerlendirilir:

1. Vekalet Sözleşmesi: Vekalet Sözleşmesinde, hekim tedavi güvencesi vermez ancak, hastanın sağlığını koruma ve düzeltme için elinden geleni yapacağına, özen, içten bağlılık ve sadakat göstereceğine, tüm bilgi ve becerisini onun yararına kullanacağına, sırlarını saklayacağına, kayıtlarını düzgün olarak tutacağına, tedavisini sürdüreceğine dair taahhütte bulunduğu kabul edilir. Hekim bu sınırlar içerisinde davranması halinde ortaya çıkabilecek olumsuz durumlardan sorumlu tutulamaz.

2. Eser Sözleşmesi: Hekimin ortaya çıkacak sonuç konusunda güvence verdiği kabul edilir. Daha çok Plastik Cerrahi ve Diş Hekimliği alanlarında söz konusudur.

Son yıllarda hekimlere yönelik şikayetlerin arttığı dikkat çekmektedir. Bunun nedenleri arasında; uygulanan sağlık politikaları, sağlıkta özelleşmenin artması, performans uygulamaları, medyanın “kışkırtıcı” tutumu, Zorunlu Mesleki Sorumluluk Sigortası, hastaların sağlık sistemi ve çalışanlardan beklentisinin artması vb. sayılabilir. Elbette son zamanlarda yargının astronomik sayılabilecek tazminat cezalarına karar vermesi ve hastaların avukatlar tarafından yönlendirilmesine neden olması da dikkat çeken diğer bir unsurlardır . Toplumda hak arama duyarlılığındaki artış da, artan şikayetlerin diğer bir nedenidir.

Bir hekimin suçlanması halinde birbirinden bağımsız yürüyen farklı süreçlerle hekimden hesap sorulabilir. Bu bağlamda hekimlerin sorumlulukları dört ana başlıkta incelenebilir;

1. Cezai Sorumluluk: Türk Ceza Kanunu’na (TCK) göre işlem yapılır. Şikayet üzerine ve/veya kamu adına hekimler savcılık tarafından soruşturulabilir, mahkemelerde TCK kapsamında yargılanabilir. Kamu çalışanları genellikle doğrudan soruşturulamazlar. Önce idareden soruşturma izni istenir. İdare yapacağı ön inceleme neticesinde memurun soruşturulmasına izin verirse, savcılık adli yargılama sürecini başlatır.

Tıbbi uygulama hatası iddiaları çoğunlukla hukukun da konusu olmakta, hekimin ceza ve tazminat davalarında yargılanmasına yol açmaktadır. TCK 85 ve 89. maddeleri bu alanı düzenlemektedir.

TCK Madde 85:“Taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi, iki yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.”

TCK Madde 89:“Taksirle başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan işi üç aydan bir yıla kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır.”

Ceza yargılamasında suç, oluş itibarı ile dört faklı şekilde değerlendirilir:

Kast:“Suçun kanuni tanımındaki unsurların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesidir.” Ötenazi yasalarımızda kasıtlı suç olarak değerlendirilmektedir. Yine tıbbi endikasyon bulunmadan farklı amaçlarla (askerliğe elverişsiz hale getirmek için hastaya splenektomi yapmak gibi) cerrahi müdahalede bulunmak kasıtlı suç olarak değerlendirilir.

Olası Kast:“Kişinin suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen fiili işlemesi” olarak tanımlanır.

Bilinçli Taksir:“Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın neticenin meydana gelmesi” (yüksek riskli bir ameliyat, deneyimsiz olduğu yöntemleri uygulamak).

Taksir:“Dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir.” Görevi ihmal, savsama olarak kabul edilir. Taksirli suçlarda kişi eyleminden doğabilecek sonuçları öngörmekte, bu sonucu istememekte ancak gerekli önlemleri almamaktadır. Tıbbi uygulama hataları genellikle bu kapsamda değerlendirilir.

2.Hukuki Sorumluluk: Borçlar Kanunu’na göre yargılama yapılır. Hekim neden olduğu maddi ve manevi kayıptan sorumlu tutulur. Kamu çalışanları için önce bağlı bulundukları kurum aleyhine idare mahkemelerinde tazminat davası açılır, kaybedilmesi halinde tazminat kurum sorumlu çalışanlarına kusurları oranında rücu eder. Eğer hekim serbest olarak meslek faaliyetini sürdürüyorsa tüketici mahkemelerinde dava açılır.

3. İdari Sorumluluk: Hekimin bünyesinde çalıştığı kuruma karşı sorumluluğudur. Sağlık Bakanlığı’nda çalışan bir hekim başhekimine karşı sorumludur. 657 sayılı Devlet Memurları Kanununu çerçevesinde disiplin işlemi yapılır. Kamu üniversitelerinde çalışan hekimler için 2547 sayılı Yasa çerçevesinde süreç yürütülür. Özel hastanelerde 4857 sayılı İş Kanunu hükümleri uygulanır.

4. Mesleki sorumluluk: Meslek örgütüne karşı olan sorumluluktur. Tıbbi uygulama hataları aynı zamanda bir etik ihlal niteliğinde olduğu için 6023 sayılı Yasa ve TTB Disiplin Yönetmeliği çerçevesinde tabip odaları, bu işlemleri yürütür. Yönetim kurulları konuyu soruşturur. Kovuşturma ise, oda onur kurulları tarafından yapılır. Hekime uyarı, para veya geçici süre ile meslekten men cezaları verilebilir.

Bu süreçlerin her biri diğerinden bağımsız olarak yürütülür.

Kusur Değerlendirmesi Nasıl Olur?

Bir tıbbi uygulama hatasından söz edebilmek için hekimin “kusurlu “ bir eyleminin tespit edilmesi zorunludur. Hekimin kusurlu eylemi ile hastada ortaya çıkan zarar arasında bir illiyet (nedensellik) bağı kurulması gerekir. İlliyet bağı kurulamazsa hekimin sorumluğundan bahsedilemez. Hekimin tıbbi yardım sırasındaki kusuru, doğal gelişmeyi etkilemiş ve zararlı sonucun gerçekleşmesini önemli derecede artırmış ise illiyet bağı kabul edilmelidir.

Yargı ve bilirkişi raporu hazırlama sürecinde kusur değerlendirilmesi yapılırken aşağıdaki şekilde bir algoritma izlenir:

1. Hastadan uygun/yeterli anamnez alınmış mıdır?
2. Hastanın yeterli fizik muayenesi yapılmış mıdır?
3. Gerekli laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri istenmiş midir?
4. Konulan tanı doğru mudur? 
5. Bu tanıya uygun tedavi yapılmış mıdır?
6. Tedavi uygulaması zamanında yapılmış mıdır, süreç tamamlanmış mıdır?
7. Konulan tanı ve tedavi süreçlerinde hasta yeterince bilgilendirilmiş midir?
8. Komplikasyon çıkmışsa, bu olumsuzluk önlenebilir nitelikte midir?
9. Komplikasyon zamanında ve doğru olarak belirlenmiş midir?
10. Komplikasyon yönetimi uygun şekilde yürütülmüş müdür?

Her soru için mevcut kayıtlardaki bulgular, hekimin tutumu olması gereken ile karşılaştırılır ve hekim tutumu hakkında bir görüş oluşturulur.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlığı ve Genel Cerrahi en fazla tıbbi hata uygulamaları nedeni ile şikayet edilen uzmanlık alanlarıdır. Bunun temel nedeni, her iki uzmanlık alanında da sıklıkla risk barındıran tıbbi müdahalelerin yapılması, tıbbi hataların ölüm veya kalıcı sağlık sorunları ile sonuçlanması yani bedelinin ağır olmasıdır. Ayrıca serbest çalışan hekimlerin tıbbi uygulama hatası nedeni ile şikayete maruz kalmaları belirgin şekilde yüksektir.

Tüm hekimlerin tıbbi uygulama hataları suçlanma endişesi ile mesleklerini yürüttükleri ve yargıda çok ağır tazminat kararlarının çıktığı bir dönemde, konunun Türkiye Büyük Millet Meclisi’nde yakın zamanda ele alınacağı duyumunu da gözeterek; tıbbi uygulama hatalarının nedenleri, hekimleri tıbbi uygulama hatalarına karşı koruyan faktörler, tıbbi uygulama hataları nedeni ile hekimlere yöneltilen suçlamaların sonuçları, nasıl bir çözümün düşünülebileceğini, zorunlu mesleki sorumluluk sigortasının ne kadar yarar sağladığı başlıklarını ayrıntıları ile birlikte tartışmaya ne dersiniz?

×