Dişhekimliği Alanında Sağlıkta Dönüşümün Etkileri
Sağlıkta Dönüşüm Programı Dişhekimliği mesleği ve ağız diş sağlığı alanını da etkisi altına almıştır. WHO ağız ve diş sağlığını; ‘bireyin ısırma, çiğneme, gülme, konuşma ve psikososyal iyi olma halini sınırlandıran hastalıklar ve aynı zamanda ağız ve yüz ağrısı, ağız ve yüz kanseri, ağız enfeksiyonu ve yaraların, periodontal hastalık, diş çürümesi, diş kaybı gibi rahatsızlıkların görülmemesi’ olarak tanımlamaktadır.
(Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 2018; 21(4): 789-805, Sinan Özyavaş; WHO Mohanta 2017).
Diş çürükleri ve periodontal hastalıklar, en önemli global ağız sağlığı sorunları arasında sayılmaktadır. Diş çürükleri ve dişeti hastalıkları toplumun %90’ını etkilemektedir ve ağız kanseri en sık görülen sekizinci kanser tipidir, dünya genelinde yılda yaklaşık olarak 400,000 ile 700,000 ölümün sorumlusudur (İstanbul deklarasyonundan alıntı)
2010 yılı verilerine göre, dünya genelinde tahminen 3 milyar 54 milyon insan tedavi edilmemiş çürük dişlerinden ötürü sağlık problemleri yaşamaktadır.
Her yıl 36 milyon insan bulaşıcı olmayan hastalıklar olarak bilinen hastalıklarla yaşamını yitirmektedir ve ölümlerin %86’sı gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Bulaşıcı olmayan hastalıklar (kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, kanser ve solunum yolu hastalıkları) ve ağız hastalıkları aynı risk faktörlerini (sağlıksız beslenme, tütün ve alkolün zararlı kullanımı, yoksulluk, sağlık hizmetlerine ulaşmada eşitsizlik, zamanında gerekli koruyucu ya da tedavi edici hizmetlere ulaşamamak gibi) paylaşmaktadır. (İstanbul deklarasyonundan alıntı)
Bu bağlamda dişhekimliği profesyonellerinin, ağız sağlığını iyileştirme ve optimal korumanın yanı sıra, genel sağlığın ve hayat kalitesinin ve bireylerin olduğu kadar toplumun genelinin iyi sağlık halinin gelişimine katkıda bulunmak amacıyla sorumluluklarını genişletmeleri önerilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Dişhekimleri Birliği gibi uluslararası sağlık ve meslek örgütleri son yıllarda, özellikle engellenebilir hastalıkların insan sağlığını bozucu etkilerini azaltmak için koruyucu sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi adına toplumu ve hekimleri bilinçlendirme çalışmaları yapmaktadır.
Son 20 yılda neler olduğuna bir bakalım:
Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Dişhekimleri Birliği’ nin bu önerileri, Türk Dişhekimleri Birliği tarafından Türkiye’ de 2002 yılında (AKP hükümetlerinin ve “Sağlıkta Dönüşüm Programı” sürecinin fiziken başladığı yılda) İzmir’ de yaptığı “Kamu ve Özel Sağlık Kuruluşlarında Ağız ve Diş Sağlığı Hizmet Sunumunda Sorunlar ve Çözüm Önerileri Kurultayı” ortaya koyduğu çözüm önerilerinde, ağız- diş sağlığı hizmet sunumunda koruyucu ve önleyici hizmetler üzerinde ağırlık kazanılması gerektiğini ve bu konuda kamunun sorumluluk alması ihtiyacını bu tarihte vurgulamıştır. Kurultayda önerilen ve bugün hala güncelliğini korumakta olan çözüm seçeneklerinin bazıları aşağıdaki metinde özetlenerek sunulmuştur:
- Sağlık harcamaları ülke gerçeklerine göre planlanmalı ağız ve diş sağlığı hizmetleri için ayrı bir fon oluşturulmalı ve bu fon koruyucu hizmetlere dönük kullanılmalıdır.
- Ağız diş sağlığı hizmetlerinden düzenli yararlanılması için özendirilme ve yaptırımlar içeren uygulamalar ortaya konmalıdır.
- Koruyucu ağız diş sağlığı hizmetleri devletin sorumluluğunda olan hizmetlerdir.
- Zaman içinde koruyucu ağız diş sağlığı hizmetlerinin alınmasının zorunlu olduğu bir sağlık sistemi kurmak gerekir.
- Koruyucu ağız diş sağlığı hizmetlerinin verilebilmesi için uygun insan gücü yetiştirilmesi planlanmalıdır.
- Tüm ağız diş sağlığı hizmetleri tek bir çatı altında toplanmalı ve temsili de Sağlık Bakanlığı bünyesinde Genel Müdürlük seviyesinde olmalıdır.
- Hatalı hekimlik uygulamalarını önlemek için kamudaki hekimlerin tedavi edecekleri hasta sayısına standart getirilmeli.
- Dişhekimi yardımcı personeline ve protez teknisyenlerine standardize edilmiş meslek içi eğitim programları düzenlenmeli ve katılımları sağlanmalıdır.
(TDB arşivleri)
Sağlıkta Dönüşüm Programı tam da TDB’ nin 2002 yılında düzenlediği “Kamu ve Özel Sağlık Kuruluşlarında Ağız ve Diş Sağlığı Hizmet Sunumunda Sorunlar ve Çözüm Önerileri Kurultayı” ile aynı yıl, Dünya Bankası-IMF- Dünya Sağlık Örgütü projesi olarak, tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’ de de neoliberal politikaların sağlık alanındaki sonucu olarak vahşi bir şekilde AKP iktidarı ile beraber uygulanmaya başlandı.
Kaçınılmaz olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı sürecinin ağız diş sağlığı hizmetlerine yansımaları da görüldü.
2002 yılına kadar ki süreç de aslında ağız diş sağlığı alanında çok parlak değildi. Dişhekimlerini kamuda istihdam etmekten, sağlık ocaklarında bulunan dişhekimlerinden etkin biçimde yararlanmaktan kaçınan ya da beceremeyen, yeni mezun diş hekimlerine muayenehane açmak dışında bir seçenek bırakmayan Sağlık Bakanlığı politikaları bu dönemde büyük bir hızla yeni ağız-diş sağlığı merkezleri (ADSM) açmaya, bu merkezlerde her ne kadar sonradan seçim dönemlerinde kadroya geçirse de ilk yıllarda sözleşmeli dişhekimi istihdam etme yoluna gitmeye başladı.
İki bin iki yılında Türkiye’de bir diş hastanesi ve 14 ADSM bulunurken, bu sayılar 2017’de 22 diş hastanesi ve 132 ADSM şeklinde değişmiştir. Ayrıca 510 hastanede diş hekimliği hizmetleri sunulan birim bulunmaktadır. (T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, 2012- T.C. Sağlık BakanlığıKamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü, Ağız Diş Sağlığı Hizmet Göstergeleri, 2017).
24.12.2022 TBMM bütçe komisyonu tutanakları incelendiğinde Sağlık Bakanı ADSH sayısını 36, ADSM sayısını 133 olarak vermiştir. Bu arada Dişhekimliği Fakültelerinin sayısının ve öğrenci kontenjanlarının orantısız artışı ile dişhekimi toplam sayısı artarken kamuda istihdam edilen dişhekimi sayısı da artmaya başladı. Aşağıdaki tabloda bu seçilmiş bazı yıllar ile gösterilmektedir (TDB istatistikleri).
Bu arada kamuda istihdamın artma oranı dişhekimi sayısındaki müthiş artma ile uyumlu olamamakta olduğu da ortadadır. 2018 Sağlık Bakanlığı Ağız Diş Sağlığı Profil Çalışması da gösterecektir ki ADSM, ADSH ve kamuda istihdam edilen dişhekimi sayısındaki artışa rağmen ağız diş sağlığı göstergelerinde tedavi hizmetleri artışı dışında sağlık göstergesi olabilecek verilerde önemli bir gelişme de olmamıştır.
2022 yılından itibaren yeni bir fakülte açılmadan ve eğitime başlamamış fakültelerin eğitime başlaması halinde yıllık ortalama 17,82 artış devam edeceğinden, 2028 yılında ülkemizdeki dişhekimi sayısı şu ankinin iki katı kadar yaklaşık 101.000 olacaktır. O günkü tahmini Türkiye nüfusu 90.542.372.000 civarında olacak ve dişhekimi başına düşen kişi sayısı 895 olacaktır (TDB insan gücü planlaması analizi 2021).
Dünyada böyle bir istatistik yok. Avrupa’ya baktığımızda ortalaması 1560 lardadır dişhekimi başına düşen kişi sayısı, ancak Avrupa Birliğinde insanların dişhekimine başvuru sayısı senede ortalam 5 civarında iken, bizde 0,9 hatta bölgesel olarak 0,5 ile 0,9 arasında değişmekte ve en fazla 0,9 görünmektedir en sık başvuru oranı. Böyle de bir başvuru oranı ortada iken bu kadar fazla sayıda dişhekimi yaratılmasının başka sebepleri olduğunu düşünmek, acaba sağlıkta dönüşümde başka şeyler mi var dedirtmektedir.
Yoğun ve plansız şekilde açılan ağız diş sağlığı merkezleri (ADSM) sadece tedavi hizmetleri üreten ve hekimlerin performans sistemine köle edilerek çalıştırıldıkları sağlıksız alanlar olmuştur. Sağlıksızlık hem hastalar için hem de hekimler için artarak devam etmiştir. Koruyucu ağız diş sağlığı hizmetleri üretme ve yürütme görevinin temelde kamunun görevi olarak ifade edildiği TDB çalışmalarına önem verilmedi ve bu koruyucu hekimlik alanı boş bırakıldı. Koruyucu ağız diş sağlığı uygulamaları devreye sokulmadığı için, başarı olarak verilen; bireylerin ağız diş sağlığının düzeldiğine dair göstergeleri değil hekimler tarafından yapılan tedavi uygulama sayıları olmuştur. Çok çarpıcı artışla; 2022’de 22 milyon olan poliklinik sayısı şu an 55 milyonun üzerindedir. Yani ne kadar dolgu, çekim yapılsa da sadece tedavi hizmetleri ile ağız diş sağlığı kriterlerinin düzeltilemeyeceği, giderek, çığ gibi büyüyerek devam edeceği ortadadır .
Tablo 1 a, b, c de yıllar içinde artan poliklinik, tesis ve ünite sayıları izlenmektedir.
Tablo 1a: Yıllar içinde poliklinik sayılarındaki artış
Tablo1b: 2019 yılı verileri, Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, Nisan 2021
Tablo 1c: 2019 yılı verileri, Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı, Nisan 2021. Ünit başına düşen kişi sayısı yıllara göre dağılımı.
Sağlık Bakanlığı’ nın yürüttüğü TADSAP 2018 çalışması sonucunda ortaya çıkan şudur; “Türkiye’de mevcut çürük yükünün tedavi hizmetleri ile çözümlenemeyeceği gerçeği de göz önünde bulundurularak koruyucu ağız ve diş sağlığı programlarının güçlendirilmesi, okul öncesi ve okul çağındaki çocukların öncelikli olarak ele alınması, toplumun doğru bilgiye ulaşmasını sağlayacak resmi kaynakların artırılması gibi konular üzerinde çalışmaların yapılması gerekmektedir” TADSAP 2018 Araştırma Raporu incelendiğinde toplumun ağız diş sağlığı kriterlerinin önemli bir değişikliğe uğramadığı söylenebilmektedir.
Son yıllarda koruyucu hizmetlerle ilgili neler yapılacağı tartışılırken ‘Aile Dişhekimliği’ gibi bir söylem çıkmıştır ortaya. Bu ‘Aile Dişhekimliği’ bizim de karşılığını dünyada tam olarak bulamadığımız bir terminolojidir. Aile hekimliğini sanki taklit edercesine aile dişhekimliği kavramı ortaya atılmıştır. Şu an Türkiye’de 3 ilde pilot çalışmaları yapılmaktadır. Bunun sonuçlarını bekliyoruz. Aile Dişhekimliği diye bize yutturulmaya çalışılan, koruyucu hekimlik uygulamalarını aslında tamamını hiç içermeyen hatta yeterince hastaya da ulaşılamayacak bir sistem gibi görünmektedir. Çünkü burda 0-12 yaş arası çocuklarda sadece fissür sealant ve flor uygulamaları yapılacağı söylenmektedir. Adı aile dişhekimliği ama ailenin diğer bireyleriyle ilgili bir çalışma yok gibi görünmektedir. Ayrıca bunu kamudaki dişhekimlerinin yürüteceği, bazı hastanelerdeki aile dişhekimlerinin, kendilerine bağlanan hastaları bu iki kalem uygulamayla koruyacakları düşünülmektedir. Bunun böyle olamayacağını çok iyi biliyoruz. Bu uygulama, nüfus ve coğrafi dağılım üzerinden bireylere ulaşılarak yapılacak gerçek koruyucu hizmetlerden çok uzak görülmektedir.
Anlaşılan odur ki sağlıkta dönüşüm politikalarının neoliberal yapısı sağlığı da tüketime dönüştürmek eğilimindedir. Bu eğilim tedavi hizmetlerini koruyucu hizmetlerin önüne çıkarmaktadır. Bu sistemin bilinçaltı ile hareket eden Türk sağlık sistemini kurgulayan akıllar da ağız diş sağlığı hizmet sunumunu “daha çok ADSM, daha çok dişhekimi” yöntemi ile tedavi odaklı olarak sağlamaya çalışmaktadır. Bu gidiş sonuç olarak tüm sistemi bozduğu gibi dişhekimliği eğitim alanının da çarpık büyümesine neden olmuştur.
Aşağıda Tablo 2 de dişhekimliği fakültelerinin sayısal değişimlerine göz atıldığında özellikle 2002 yılından itibaren çarpık bir büyüme olduğu rahatlıkla görülebilir. Sağlıkta Dönüşümün dişhekimliği alanında yarattığı en büyük tahribat belki de budur. Öyle ki 2000 ile 2009 yılları arasında toplam 13 olan Dişhekimliği fakültesi sayısı şu an 104’ü bulmuştur. Hatta 10’dan fazla fakültenin de açılmak için onay aldığını TDB Başkanından öğrenmiş bulunmaktayız.
Bu kadar fakülte sayısına ve 9 anabilim dalı olmasına rağmen baktığımızda toplam profesör sayısının 2021 verilerine göre 727, doçent sayısının ise 389 olduğunu görüyoruz. Bu kadar öğretim üyesinin 104 fakülteye eşit dağıtılsa 10 tane olabileceği ama her fakültede 9 anabilim dalı olduğu düşünülürse sayıların yetersizliği anlaşılabilir. Bu arada köklü üniversitelerdeki profesör ve doçent sayılarının daha fazla olduğunu düşünüce durumun ne kadar vahim olduğu ortaya çıkmaktadır.
Tablo 2: Dişhekimliği Fakültelerinin yıllara göre dağılımı. (TDB Web sayfası istatistikler bölümü)
Artan fakülte sayısı ve öğrenci kontenjanına cevap verebilecek düzeyde öğretim üyesi ve yardımcılarının sayısında artış görülmemektedir
Tablo 3: Dişhekimliği Fakültelerindeki öğretim üyesi sayısı
(Kaynak: YÖK (Tablo 28. Öğretim elemanlarının akademik görevlerine göre sayıları, 2020- 2021)
Yetersiz öğretim görevlisi, sayısı yetersiz kadro, teknik imkanlar nedeniyle lisans eğitiminin oldukça kötü bir hale geldiğini biliyoruz. Bunun yanısıra arka arkaya herşey bozulmaya devam etmiştir. 2010 yılında dişhekimliğinde uzmanlık yasası çıktı. Bu yasa akılla bağdaşmayan bir uygulamaya dönüşmüştür.
Dişhekimliği lisans eğitiminde belli standartları getirmek sloganı ile hazırlanarak YÖK tarafından 2016 da kabul edilen DUÇEP (Mezuniyet öncesi dişhekimliği eğitimi programı) lisans eğitiminde belli kriterleri ortaya koymuştur. Ancak burda da sorunlar olduğu, DUÇEP’in Avrupa Dişhekimleri Birliği’nin eğitim programını tam olarak karşılamadığı, lisans eğitiminin içinin boşaltılmasıyla yol aldığı anlaşılmıştır.
2010’da uzmanlık yasası ortaya çıktığında kanunla bir anda 8 dalın uzmanlığı ortaya çıkmıştır, oysa bunungerekçeleri yoktur. Zaten yönetmelikle uzmanlıklar üzerinden dişhekimliği tahrip edilmeye çalışılırken yönetmeliklere sürekli davalar açılarak kazanılmış ancak en sonunda yapmak istedikleri uzmanlığı kanunla çıkarmışlardır.
Anayasanın 56 maddesinde belirtildiği gibi devletin düzenleme ödevinin sağlık insan gücünün planlanmasını dolayısıyla bu alandaki eğitimi kapsadığı ortadadır. Topluma gereksinim duyduğu sağlık hizmeti sağlık alanında yetiştirilecek insan gücüyle verilecek olup bu insan gücünün hangi alanlarda hangi sürede nasıl bir bilgi beceri ve tutuma sahip olarak yetiştirileceğinin saptanmasında bilimsel bilgi birikiminin ve bilimsel bir yöntemin kullanılması da zorunludur. Uzmanlık yasası düzenlenirken Dişhekimliği Fakültelerinde 5 yıllık lisans eğitimi ile dişhekimine kazandırılan bilgi ve becerilerin ağız diş sağlığı hizmetini karşılamakta yetersiz olduğu ve sorunun da ancak uzmanlık eğitimi verilerek çözülebileceği gibi bir mesnetsiz önerme ile yola çıkılmıştır. Aslında burda bir itiraf da sözkonusudur; çok sayıda dişhekimi yetiştiriyoruz, yeterli eğitimi veremiyoruz, bunu uzmanlıklarla çözeceğiz gibi bir durumdur.
Oysa bu konuda bir bilimsel çalışma yapılmadığı gibi Dişhekimliği Fakültelerinde yürütülen eğitim yasada getirilen uzmanlık olarak kabul edilen alanlardaki tüm işlemleri gerçekleştirmek için zaten yeterlidir. Nitekim Avrupa Diş Hekimleri Derneği ADEE (Association for Dental Education in Europe) yeterliliklere global bir tanımlama ile yaklaşarak; eğitimde uygun materyal kullanarak çevre dokularla uyumlu estetik tüm restorasyonları yapabilecek yeterliliği hedeflemektedir.
ADEE tarafından hazırlanmış olan “Avrupalı Diş Hekimi Profil ve Yeterlilikleri” raporu da lisans eğitimini tamamlayan dişhekimlerinin özelliklerini tanımlarken bunu doğrulamaktadır.
Bu çerçevede değerlendirdiğimizde, bilimsel bir yaklaşımla ülkenin ağız ve diş sağlığı sorunları belirlenmeksizin, dişhekimi işgücünün planlaması yapılmaksızın, uzmanlık alanı belirleyen yasa dolaylı bir yolla lisans eğitiminin içinin boşaltılmasına yol açarak dişhekimliği fakültelerinden mezun olan hekimlerin serbest dişhekimliğini kendi başlarına yapamayacakları algısını yaratmaktadır. Bu algı hem dişhekimleri üzerinde baskıya yol açarken hem de toplumda dişhekimlerinin ağız diş sağlığı hizmeti sunarkenki rolüne yanlış bir bakış açısı gelişmesine yol açmaktadır. Bu bakış açısıyla toplumda bişeylerin uzmanını arayan insanlar oluşmaktadır.
Eğitimindeki bu yetersizlik hissi, her lisans mezunu üzerinde uzmanlaşma baskısı yaratmakta bu baskının sonucu uzmanlaşmaya eğilim artarken, tek başına serbest dişhekimi olarak, özgür çalışmaktan kaçınmakta, mesleki bağımsızlıklarını yitirmektedirler. Gereksiz uzmanlaşma sonrasında sadece alanında çalışma kısıtlılığı ile biraraya gelerek çalışma zorunluluğu duyan dişhekimleri yeni yönetmelik ve düzenlemelerin de yönlendirmesiyle sermayenin yaptığı yatırımlarda ucuz iş gücü olarak çalışmak zorunda kalmaktadırlar. Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik 2015 ile 2022 arasında sürekli değişerek yenilenmiş, birçok tahribat yapmıştır. En önemli tahribatı da ağız diş sağlığı hizmeti sunulan kuruluşların tasnifi olmuştur. Muayenehane, poliklinik, merkez şeklinde yapılan bu tasnifte, merkezlerde ‘dişhekimi olmayan insanların merkezlere ortak olması’ gibi bir durum ortaya konarak sermayenin dişhekimliği alanına girişi mevzuatlarla desteklenmiştir.
Bu hakikaten özellikle koruyucu hizmetlerle çok iyi bir noktaya getirilebilecek ağız diş sağlığı kriterlerine hiçbir fayda sağlamamakla beraber birilerine rant aracı olmuştur. Son dönemde ortaya konan güya koruyucu hizmet amaçlı aile dişhekimliği uygulaması da birçok soru içermektedir. Bu şekilde SDP’nin adım adım desteklenişini ayrı ayrı başlıklarda ele almak gerekir:
ADSM nin kamuda sadece tedavi hizmeti odaklı açılması, dişhekimi sayısının artırılması, uzmanlığın kanunla getirilmesi ve özendirilmesi, lisans eğitiminin içinin boşaltılması, dişhekimi sayısının çok arttığı için hekimlik emeğinin değersizleşmesi, mevzuatlarla özellikle serbest dişhekimliği alanında hekim dışı sermayenin de alana sokulmasıyla adım adım piyasa terk edilen bir ağız diş sağlığı alanı gelişmesi, yeni mezunların işsiz kalması veya meslek dışı çalışmak zorunda kalması, gençlerin umutlarını yitirip yurtdışına göç etme ihtiyacı duyması, denklik arayışları, diğer yandan meslektaşlar arası çalışma barışının bozulması, öğrenciler arasında eğitim sisteminin getirdiği haksız rekabet ortamı, kamu özel arasında veya aynı alanda beraber çalışan meslektaşlar arasında rekabet ortamı oluşması, performans baskısı, şiddet-mobbingin tırmanarak artışı da SDP nin etkileridir. Ayrıca Sağlık Turizminin getirdiği reklam ve simsarcılık benzeri uygulamalar da meslek örgütlerine yapılan yetki azaltma uygulamaları da SDP’nin etkileridir. Tüm bunların yanısıra iyileşemeyen toplum ağız diş sağlığının koruyucu hizmetlerle düzeltileceği argümanıyla ortaya atılan ‘Aile Dişhekimliği’ kavramı da SDP’nin en güncel ve yürüyen adımıdır.
SDP’nın neden olduğu ve bu başlıkta detaylarıyla değinemediğimiz birçok sorunu ayrı ayrı farklı dosyalar içinde de ele almaya devam edeceğiz.