DÜNYA’DA VE TÜRKİYE’DE PALYATİF BAKIM; UYGULAMALAR, ENGELLER 2
TÜRKİYE’DE PALYATİF BAKIM
Türkiye’de palyatif bakım hizmetleri çok uzun yıllar uygulamaya geçirilememiştir. İlk hayata geçirilişi T.C. Sağlık Bakanlığı’nın “Evde Bakım Hizmeti”nin başlaması ile olmuştur.
Ülkemizde hastane temelli palyatif bakım merkezine yönelik ilk düzenleme kanserle mücadele kapsamında 2010 yılında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2 yatak ile başlatılmıştır. Algolog, onkolog, fizik tedavi uzmanı, psikolog, hemşire, din adamı ve sosyal gönüllülerin bulunduğu 10 kişilik ekip ile bu merkezde hizmet sunmuştur.
Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda ilk ciddi ve kapsamlı çalışması Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı ulusal kanser kontrol programının önemli bir bileşeni ve önceliği olarak 2008 yılında düzenlediği üç çalıştayla palyatif bakım programı eylem planı tartışılmış ve 2011 yılında ülkemiz koşullarına uygun ‘‘Palya-Türk Projesi’’ni hazırlanmıştır. Ancak bu proje uzun ömürlü olmamıştır.
Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında ilk Yönerge’’ 09.10.2014 yayınlanmış 07.07.2015 tarihinde de güncellenmiştir. Yönerge kapsamında fiziki şartlar ve asgari donanım standartları (Çok amaçlı salon/alan, girişim ve muayene odası, ekip odası, meşguliyet odası), hizmetin 24 saat esasına göre sunulacağı ve sorumlu tabip, tercihen anestezi uzmanı olmak üzere uzman tabip olacağı belirtilmiştir. Palyatif Bakım Merkezleri 2015 yılında tescillenmeye başlanmıştır. Tescil işlemleri il sağlık müdürlüğünce yürütülmektedir. Sağlık bakanlığı bu günlerde sahada doğan gereksinimler doğrultusunda yeni yönerge/ yönetmelik hazırlığı içindedir.
Yönergede açılabilecek azami yatak sayısı hastanelerin yatak sayısına bağlı olarak sınırlandırılmıştır. Hastanenin yatak sayısı 100 ve altı ise %25'ini, 101-300 arası ise %20'sini, 301-500 arası ise %17’sini, 501 ve üstü ise %15'ini geçemez’’ hükmüne yer verilmiştir.
Ulusal bir palyatif bakım derneğinin varlığı 4b kriterleri arasındadır. Bu alanda ülkemizde 3 adet dernek vardır. Palyatif Bakım Derneği (2005),Palyatif Sağlık Hizmetleri Derneği PASİDER (2012) ve Palyatif Bakım Hemşireleri Derneği PALHEMDER (2019). Palyatif Bakım Derneği kurulduğu günden beri düzenlediği sempozyum ve kurslarla eğitime katkı sunmaktadır ayrıca TTB-UDEK gözlemci üyesidir.
İlk kapsamlı palyatif üniteleri: Anadolu sağlık merkezi palyatif bakım ünitesi (2006), Ege Üniversitesi Tülay Aktaş palyatif bakım ünitesi (2006), Dr.A.Y Onkoloji eğitim araştırma hastanesi palyatif bakım kliniği (2007), Hacettepe Üniversitesi onkoloji hastanesi palyatif bakım ünitesi (2011), Ulus devlet hastanesi kapsamlı palyatif bakım merkezidir (2011).
Güncel duruma baktığımızda Sağlık Bakanlığının 2024 verilerine göre 2015 yılında 1672 olan yatak sayısı 2024 yılı Ağustos ayı itibarı ile 7098’e ulaşmıştır. Bu yedi kat artışa rağmen bakanlığın belirli ve düzenli güncellenen bir palyatif bakım stratejisi ne yazık ki hayata geçememiştir.
Ülkemizde hospis kavramı hala oturmamış olsa da çekirdek aile yapısının yaygınlaşması, kadınların iş hayatında aktif rol alması ya da tam tersi ülkemizin ekonomik koşullarında gerileme nedeniyle bir hanede birkaç ailenin birlikte yaşamak zorunda kalması nedeniyle son dönem hastaların evlerde bakımı zorlaşmıştır. Bu nedenle önümüzdeki günlerde ülkemizde de hospis benzeri yapıların kurulma zorunluluğu doğacaktır. Bu ünitelerin hastane yapısından daha çok ev ortamını andıran yapılar olması ve hastaların yaşam alanlarını kendi eşyaları ile tasarlanmasına izin verilmesi ve sosyalleşebilecekleri ortamlar sağlanması uyumu arttıracaktır. Ülkemizde azınlık vakıflarının buna benzer yapıları bulunmaktadır. Palyatif bakım amaçlı ilk hospis girişimi kanserli hastalar için 2006 yılında Hacettepe Onkoloji Enstitüsü Vakfı tarafından ve Hacettepe Onkoloji Hastanesinin yakınında bir Hacettepe Umut Evi adıyla 12 odalı bir hospis olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak çok uzun ömürlü olmamıştır.
Türkiye’de Palyatif Bakım Hizmet Sunumunun Önündeki Engeller ve Çözüm Önerileri
1-Sorun: Sağlık otoriteleri ve sağlık hizmet sunucularında palyatif bakım kavramının tam olarak anlaşılması, bunun sonucu olarak bu konuda sağlıklı bir politika oluşturulamaması.
Çözüm Önerisi: Öncelikle şu üç kavramın anlaşılması gerekmektedir.
· Palyatif Bakım Yaklaşımı: Uygun eğitim ile tüm sağlık profesyonelleri tarafından palyatif bakım sunma yaklaşımıdır. Bu da hekimler ve diğer sağlık çalışanlarının eğitimi ile olur. Lisans eğitimlerine palyatif bakım derslerinin konulması ve kurum içi eğitimler ile sağlanabilir.
· Genel Palyatif Bakım: Yaşamı tehdit eden hastalığı olan hastaları tedavi eden tüm birinci basamak profesyonelleri tarafından iyi bir temel palyatif bakım bilgisi ile sağlanan bakımdır. Birinci basamağın güçlendirilmesi ve birinci basamakta kamucu bir yaklaşım ile olabilir.
· Uzman Palyatif Bakım: Karmaşık sorunları olan hastalara uzman ekip tarafından sunulan hizmettir. Palyatif bakım hizmet sunumun basamaklandırılması ve eğitime standardizasyonun sağlanması ile sağlanabilir.
Palyatif hizmeti; Yoğun Bakım, Ara Yoğun Bakım ve I. basamak yoğun bakım hizmeti değildir. Palyatif Yoğun Bakım diye bir tanımlama ise palyatif bakım ruhuna asla uymaz. Palyatif hizmeti kapsamında yapılması gereken hasta gruplarının ve tanı gruplarının belirlenmelidir. Var olan palyatif için yatış ve çıkış kriterleri yeniden belirlenmeli, ülke genelinde uygulama birliği sağlanmalıdır.
Koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında palyatif bakımdan taburcu olmadan önce influenza, pnömokok, tetanoz gibi gerekli olan aşıların uygulanabilmelidir.
Sağlık hizmet sunucuları dışında hasta yakınlarına da palyatif bakım felsefesi hakkında bilgilendirme sürecin işlemesini kolaylaştıracaktır. Palyatif bakımın amacının ölümü ne geciktirmek ne de hızlandırmak olmadığı amacın yaşamdan ölüme geçişi kolaylaştırmak ve yaşam süresinden çok yaşanan hayatın kalitesiyle ilgi olduğu anlatılmalıdır.
2-Sorun: Palyatif bakım hastanın evinde, bir bakım kuruluşunda, hastanede, hospiste veya ayaktan tedavi servisinde sunulabilir olduğunun bilinmesine rağmen ülkemizde palyatif bakımın hizmetler çoğunlukla 3. Basamak hastanelerde sunulması.
Çözüm Önerisi: Mutlaka basamaklandırma sisteminin uygulamaya geçmesi gereklidir. Palyatif bakım hizmet sunumunun çoğunlukla kişinin evinde ve birinci basamakta verilmesi esas olandır. Bu nedenle birinci basamak güçlendirilmeli bu hastalara özel evde bakım birimlerinin oluşturulması ve aile hekimliklerinin öncelikle hizmet sunumunda yer alması sağlanmalıdır. Bu basamakta sadece psikolog diyetisyen gibi diğer bileşenler de ekibe dâhil edilmelidir. Bunun da ancak kamucu bir yaklaşımla gerçekleşebileceği aşikârdır. Birinci basamakta palyatif bakım polikliniklerinin açılması hastaların kullanmak zorunda oldukları opioidler gibi kontrole tabii ilaçları reçete edilmesi konusunda kolaylık sağlamakla kalmayacak aynı zamanda üçüncü basamakta poliklinik yükünü de azaltacaktır. Birinci basamağın güçlendirilmesi kadınların evde hasta bakım yükünü azaltacak ve kadının eve bağımlılığını da azaltacaktır. Yataklı palyatif bakım servisleri ikinci basamakta tanımlanmalıdır. Bu da şu sağlık bakanlığının ivedilikle çözüm aradığı üçüncü basamakta yoğun bakım yatak doluluğu için de çözüm olacaktır. Üçüncü basamakta palyatif bakım servisleri sınırlı sayıda olmalı ve amaçlı olmalıdır. Palyatif bakım hizmetlerinin ülke genelinde birinci, ikinci ve üçüncü basamak arasında entegre bir şekilde yürütülmesi için politikaların belirlenmesi, gönüllülerin ve sivil toplum kuruluşlarının sürece dahil edilmesi gerekmektedir.
3-Sorun: Başta morfin olmak üzere güçlü opiodlere ulaşım zorluğu.
Çözüm Önerisi: Palyatif bakım hizmet sunumunun olmazsa olmazı morfine ulaşılabilirliktir. Ancak şu günlerde ülkemizde nerdeyse hiçbir opioid bulunmamaktadır. Görece olarak opioide daha kolay ulaştığımız 2017 yılında yapılan bir çalışmada gelişmiş ülkelerde kişi başına morfin tüketim 500mg’larda iken Türkiye için bu rakam 1.3 mg’dır. Günümüzde bu rakamın çok daha alt seviyede olduğunu ön görebiliriz. Bu sorunun ivedilikle çözüme kavuşması palyatif bakımın geleceği için elzem hale almıştır. Ülkemizde bilgi eksikliğ nedeniyle hekimler arasında opiofobi çok yaygındır. Bunun önüne geçmek için hizmet içi eğitimlerin verilmesi etkili olacaktır. Bu konuda Türk Algoloji -Ağrı Derneğinden eğitim desteği alınması önerilir.
4-Sorun: Ülkemizde standarize edilmiş bir eğitim olmaması.
Çözüm Önerisi: Kısa vadede eğitimler standardize edilmelidir. Bu eğitimler sadece bakanlığın belirlediği kurumlarca düzenli olarak verilmeli ve mutlaka sağlık bakanlığı tarafından denetlenmelidir. Konu ile ilgili uzmanlık dernekleri görüşü alınarak bilimsel içerik ve eğiticiler belirlenmelidir. Şu anda palyatif bakım sahipsiz bir durumdadır. Her hastanede farklı birimlerin sorumluluğunda hizmet verilmekte hatta kimi yerde rotasyonla hizmet sürdürülmektedir. Bu birimlerde hizmet verecek sorumlu hekimlerin özelliklerinin net olarak tanımlanması gerekmektedir. Hekimler için yan dal, diğer sağlık çalışanları için sertifika programları uzun vadeli hedef olmalıdır. Palyatif bakım eğitimi tıp fakülteleri eğitimin programına dâhil edilmelidir. Ülkemizde palyatif bakımın ayrı bir uzmanlık alanı olması, sağlık çalışanlarının mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim programları ile desteklenmesi palyatif bakım alanında önemli gelişmeler sağlayacaktır.
5-Sorun: Yasal düzenleme gereksinimi.
Çözüm Önerisi: Ulusal ve uluslararası bildirgelerde, 4 Nisan 1997’de ülkemiz tarafından da imzalanan Biyotıp Sözleşmesi’nde ve ülkemizde geçerli Hasta Hakları Yönetmeliği’nde yeri olan “Önceden açıklanmış istek-Tıbbi vasiyet” yani başka deyişle, hastanın karar verme yeterliği var iken ileride karar verme yeterliğini kaybedeceği durumlarda kendisine uygulanmasını istediği ve istemediği tıbbi girişimleri önceden belirtebilmesi hakkı tanımlanmıştır. Hasta hakları açısından son derece önemli olduğunu görülmektedir. Ancak ülkemizde yasalar gereği uygulanmada sorun vardır. Tıbbi vasiyet öncelikle bir insan-hasta hakkıdır aynı zamanda hastayı uygulanacak gereksiz girişimlerin, gereksiz yoğun bakım yataklarının dolduğunun ve gereksiz sağlık harcamalarının önüne geçilecektir. Sahada çalışan hekimlerinde vicdanları ve yasal zorunluklar arasındaki sıkışmışlığına da çözüm olacaktır. Tıbbi vasiyet’in hayata geçmesi için ivedilikle yasal düzenlemeler hayata geçirilmelidir.
6-Sorun: Palyatif Bakım hizmetleri sağlık sistemine ciddi bir bakım yükü getirmesi.
Çözüm Önerisi: Sağlık çalışanlarının palyatif bakımlarda çalışmaları cazip hale getirecek ek ödeme ekstra izinler gibi uygulamalar hayata geçirilmelidir.
Sonuç olarak, ülkemizde palyatif bakım hizmetlerinin daha etkin sunulabilesi için palyatif bakım hizmetlerinin sağlık sistemi ile bütünleşebilmesi, finansmanın devlet tarafından karşılanması, başta tıbbi vasiyetin hayata geçirilmesi olmak üzere gerekli yasal düzenlemelerin yapılması, sağlık çalışanları ve hastalarda farkındalığı artırmak için eğitimler düzenlenmesi önemli gelişmelere yol açabilir. Multidisipliner hizmet sunabilecek palyatif bakım merkezleri sayesinde gereksiz yoğun bakım yatışlarının önüne geçilebilir.
