CUMHURİYET´İN SAĞLIK VİZYONUNDAN PİYASANIN KUCAĞINA
Her yıl "Tıp Bayramı" olarak kutladığımız 14 Mart, bir meslek gününden ibaret değildir; Türkiye'de hekimliğin ve sağlık hizmetinin nasıl bir toplumsal anlam taşıdığını hatırlatan güçlü bir tarihsel semboldür.
14 Mart'ın kökeni, 1827 yılında II. Mahmud döneminde kurulan Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane'ye uzanır. Bu tarih, Osmanlı'da modern tıp eğitiminin başlangıcı kabul edilir. Ancak 14 Mart'ın bugünkü anlamını belirleyen asıl olay, yaklaşık bir asır sonra, işgal altındaki İstanbul'da yaşanır.
1919 yılında İstanbul İtilaf Devletleri tarafından işgal edilmişken, Haydarpaşa'daki Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane de İngiliz birlikleri tarafından işgal edilmiş; yatakhaneler ve derslikler İngiliz askerlerine tahsis edilmişti. Bu duruma karşı bir protesto düzenleyen tıbbiyeliler hocalarının da desteğini alır. Okulun kuleleri arasına Türk bayrağı asılır. İstanbul'daki ilk kitlesel işgal protestolarından olan bu eylemin öncülerinden biri, üçüncü sınıf öğrencisi Hikmet'tir. Daha sonra Sivas Kongresi'ne de katılan Tıbbiyeli Hikmet (Hikmet Boran), kongrede söz alarak manda ve himaye tartışmalarına karşı açık bir tavır koyar ve şöyle der:
"Paşam, delegesi bulunduğum Tıbbiyeliler beni buraya bağımsızlık davamızı savunmak için gönderdiler. Eğer manda kabul edilecek olursa, bunu kabul edenleri reddeder ve Mustafa Kemal'i de kurtarıcı olarak tanımayız."
Bu sözler, bir öğrencinin cesaretinin ötesinde, bir meslek geleneğinin karakterini de gösteriyordu. Hekimlik sadece hastalık tedavi eden bir meslek değil; toplumun bağımsızlığı, özgürlüğü ve sağlığı için sorumluluk taşıyan bir kamusal görev olarak görülüyordu.
Bu nedenle 14 Mart, yalnızca tıp eğitiminin başlangıcını değil, bir direniş ruhunu; toplumsal sorumluluğu ve kamusal sağlık anlayışını simgeleyen bir gündür. Bu gün zaman zaman salt bir meslek ritüeline indirgense de, tarihsel kökleri bize şu soruyu hatırlatır: Sağlık hizmeti bir piyasa faaliyeti midir, yoksa kamusal bir hak mı?
Aslında Türkiye Cumhuriyeti'nin kuruluş yılları bu soruya verilmiş güçlü bir yanıtı barındırır.
Bir ülkenin sağlık sistemine bakarak o ülkenin insana verdiği değeri büyük oranda okuyabiliriz. Cumhuriyet kurulduğunda sağlık hizmetleri yalnızca tıbbi bir mesele değil, yeni devletin halkla kurduğu en temel sözleşmelerden biri olarak tanımlandı. O sözleşme uzun yıllar boyunca korundu, geliştirildi. Sonra yavaş yavaş -önce kıyılarından, sonra özünden- aşındırıldı.
Bugün sağlık hizmetlerinin piyasalaşmasına itiraz edenlerin ütopya kurduğu, geçmişe özlemle yaşadığı söylense de, Cumhuriyet bu ülkede başka bir sağlık politikasının mümkün olduğunu zaten kanıtladı. Asıl soru şu: O miras neden terk edildi?
Savaşın Yarattığı Yıkımın Üzerine Kurulan Bir Sağlık Sistemi
Cumhuriyet, sağlık alanında inanılmaz kötü bir miras devraldı. Onlarca yıl süren savaşlar, göçler ve işgallerin ardından 1923 yılında Türkiye'de 12,5 milyon nüfusa karşılık yalnızca 554 hekim, 69 hastabakıcı ve hemşire, 560 sağlık memuru, 136 ebe, 4 eczacı, 86 hastane ve 6.437 hasta yatağı bulunmaktaydı.* Halkın büyük çoğunluğu sıtma, trahom, verem, frengi, çiçek, kolera ve tifo gibi bulaşıcı hastalıklarla boğuşuyordu.
Cumhuriyetin ilk Sağlık Bakanı, 1919'da Mustafa Kemal Paşa ile birlikte Samsun'a çıkanlardan biri olan Dr. Refik Saydam, 1921'den itibaren 14,5 yıl boyunca bu tabloyu değiştirmek için çalıştı. Uyguladığı yoğun insan gücü yetiştirme programı ve bugünden bakıldığında önemi daha net anlaşılan temel ilke şuydu: "Sağlık hizmeti devletin asli görevi ve sorumluluğudur."
Refik Saydam'ın Mirası: Devlet Sağlığı Halkın Kapısına Götürür
Saydam döneminin felsefesi şöyleydi: Koruyucu sağlık hizmetleri devletin sorumluluğundadır; tedavi edici hizmetler ise yerel yönetimlerle paylaşılabilir. Bu ilke doğrultusunda ülkenin dört bir yanına Hükûmet Tabiplikleri kuruldu, köylere sağlık memurları ve ebeler gönderildi, dispanserler açıldı. 1928'de Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü kurularak Türkiye kendi aşılarını üretmeye başladı. Tıp eğitimi yeniden yapılandırıldı; parasız eğitim, öğrenci yurtları ve burs sistemiyle hekim sayısı hızla artırıldı. 1923'te 554 olan hekim sayısı 1942'de 1.538'e ulaşmıştı. Bu rakamlar salt istatistik değildir; özverili kadroların emeği ve halka verilen önemin somut karşılığıdır.
Aynı dönemde Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ve Tababet Kanunu gibi temel yasalar çıkarıldı. Sağlığı düzenleyen bu mevzuat, hizmet sunumuyla birlikte hekimliğin toplumsal konumunu da belirledi. Hekimlik, bilgiye ve toplumsal sorumluluğa dayanan bir meslek olarak tanımlandı; ticari bir faaliyet olarak değil.
1961: Sağlıkta Sosyalleştirme
Cumhuriyet sağlık politikasının doruk noktası, 1961'de çıkarılan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu'dur. Prof. Dr. Nusret Fişek'in mimarı olduğu bu yasa, sağlık hizmetini gerçek anlamda evrensel kılan bir vizyon taşıyordu. Temel ilkeleri üç maddeye indirgenebilir: nüfus ve bölge esasına göre örgütlenme; koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin aynı çatı altında sunulması; ekip çalışmasına dayanan bir sağlık sistemi.
Bu anlayışla kurulan sağlık ocağı sistemi, 5.000 ila 10.000 kişiye bir hekim, 2.000 ila 3.000 kişiye bir ebe öngörüyordu. Sağlık bir lüks değil, her vatandaşın coğrafi ve ekonomik koşullardan bağımsız biçimde ulaşabileceği bir haktı. Köyde de, kentte de. Varlıklı da, yoksul da. Cumhuriyet'in kuruluşunda filizlenen o kamusal sağlık anlayışı, bu yasayla meyvelerini veriyordu.
Kırılma Noktası: 12 Eylül ve Ardından Gelen Dönüşüm
1980 askeri darbesi yalnızca siyasi alanı değil, sosyal politikaları da kökten sarstı. Dünya Bankası programlarıyla başlayan neoliberal dönüşüm dalgası sağlığı da vurdu. Kamu hizmetleri verimlilik, maliyet etkinliği ve özelleştirme kavramlarıyla yeniden tanımlanmaya başlandı. Bu süreç 1990'larda derinleşti; sağlık sisteminin piyasalaşması artık bir politika tercihi değil, sanki kaçınılmaz bir zorunlulukmuş gibi sunulmaya başlandı.
Özelleştirmeler hız kazandıkça özel hastanelerin sayısı arttı. Devlete bağlı kurumlar giderek yoksullaştı; nitelikli personel, altyapı yatırımları ve bütçe bakımından özel sektörle rekabet edemez hale getirildi. Sağlık sistemi, vatandaşın hakkı olmaktan çıkıp tüketicinin satın aldığı bir hizmete dönüşme yoluna girdi.
Kasım 2002'de temelleri atılan, 2003'te dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ tarafından resmen hayata geçirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı, "herkese eşit sağlık" vaadi taşıyordu. Bebek ölüm oranları düştü, hastanelere erişim kolaylaştı, hasta memnuniyeti arttı; bu gerçekler inkâr edilemez. Ancak madalyonun öteki yüzü daha az konuşuldu.
Program performansa dayalı ücretlendirmeyi getirdi. Hekim emeği puanlandı, "işlem sayısı" başarının ölçütü haline geldi. Sözleşmeli çalışma yaygınlaştı, güvenceli istihdam geriledi. Özel sağlık sektörü hızla büyüdü; kamu çalışanlarının sayısı artmış olsa da özel sektördeki sağlık personelinin artış hızı çok daha yükseldi. Şehir hastaneleri adıyla hayata geçirilen kamu-özel ortaklığı modeli ise sağlık altyapısını onlarca yıllık kira garantileriyle özel sermayeye devretti.
Koruyucu sağlık hizmetleri -yani Refik Saydam'ın öncelik verdiği, toplum sağlığının gerçek kalkanı olan alan- bu süreçte giderek zayıfladı. Toplum sağlığı merkezleri işlevsizleşti. Birinci basamak hizmetler yetersiz kaldı. Sağlığın "üretim" mantığıyla örgütlenmesi, hekimi hastaya değer üreten bir birey olarak değil; işlem yapan bir birim olarak konumlandırdı.
Mirası Terk Etmek mi, Yeniden İnşa Etmek mi?
Cumhuriyetin kurucuları, savaşın enkazı üzerinde, kıt kaynaklarla, salgın hastalıklarla boğuşan bir ülkede sağlığı kamusal bir sorumluluk olarak tanımladı ve bu tercih yıllar boyunca ölçülebilir sonuçlar verdi: Hastalıklar geriledi, bebek ölümleri azaldı, köylere sağlık götürüldü.
Bugün yaşanan sorunlar bu mirasın terkiyle doğrudan bağlantılıdır. Performans baskısı altında ezilen hekimler, güvencesiz çalışan sağlık emekçileri, birinci basamaktan kopuk bir sistem, sağlık turizminin gözdesi haline gelen özel hastaneler ve giderek artan cepten sağlık harcamaları… Hepsi aynı yönelimin ürünleri: Sağlığı piyasaya teslim etmek.
Oysa bu topraklarda devletin sağlığı temel yurttaşlık hakkı olarak gördüğü, bunun için somut adımlar attığı bir dönem yaşandı. O dönem "başka bir sağlık sisteminin mümkün olduğunun kanıtı"dır. Sağlığı yeniden kamusal bir sorumluluk olarak tanımlamak bir siyasi tercihtir. Doğru adımı atmak için önce doğru soruyu sormalıyız: Bu sistemi kimin için kuruyoruz?